【正文】  摘 要：目的：探索提高住院医师规范化培训质量的评估指标。方法：通过文献回顾和专家咨询，结合实际工作，总结出一套质量评估指标体系。结果：该体系包含管理、师资、学员三个层面的五个维度：基本条件、管理体系、保障措施、师资建设、培训效果。结论：经实际应用证明，该评估体系基本适用于目前我国住院医师规范化培训现状，有利于促进培训质量提升。
  关键词：住院医师规范化培训，质量控制，评估指标
  Abstract：Objective: To explore the evaluation index of improving the quality of resident standardized training. Methods: Through  literature review and expert consultation and combined with practical work, summed up a set of quality assessment index system.  Results: The system includes five dimensions of management, teacher and trainee: basic condition, management system, supporting measure, teacher building and training effect. Conclusion: The practical application shows that the evaluation system is applicable to the current status of resident standardized training in China and conducive to promote the quality of training. 
  Key words ： Standardized training of residents; Quality control; Assessment Indicators
  医学教育是一个由院校教育、毕业后教育、继续教育三个阶段组成的终身教育体系 [1] 。一个医学生从高等医学院校毕业后，只获得了在实际工作中能够用得上的10%的医学基础知识，其余90%需要通过毕业后医学临床实践和继续医学教育才能获得[2]。毕业后医学教育侧重于培养医师的临床能力，而继续医学教育则着重于医学知识的更新[3]。住院医师规范化培训是毕业后医学教育的特有阶段，是医学生成长为合格临床医师的必由之路，对培养高素质医学人才，提高我国医疗技术水平和医疗服务质量具有不可替代的作用。我国住院医师培训试点工作从1993年开始陆续开展，2013年底，国家卫生计生委等7部门联合印发了《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，2014年在全国开始实施，标志着住院医师培训的国家制度正式建立。但是，目前我国住院医师培训制度尚不完善，各地方、各医院在培训政策落实、培训过程管理和培训质量检测方面还存在一些差异，一定程度上影响了我国住院医师培训的质量。为了实现我国住院医师培训的同质化，达到培养髙素质医学人才的目标，建立与国际惯例接轨并符合我国国情的住院医师规范化培训质量控制评估指标体系势在必行。
　　一、培训质量评估的必要性
  住院医师的临床综合能力影响着医院整体医疗安全和医疗服务水平，其培训和考核任务更是不容忽视[4]。考核评价是住院医师规范化培训工作的重要组成部分，其目的是确保培养质量、培训目标得以实现[5]。培训过程中需要带教师资对学员进行悉心负责的临床知识和操作技能的传授与指导，更需要有适宜的政策制度和有效的管理运行，因此有必要建立一套切实可行的质量控制体系，对住院医师规范化培训基地进行动态评估检查，以保障培训顺利实施，促进培训质量持续改进和提高。另外由于我国培训基地医院众多，各医院教学、管理水平参差不齐，国家卫计委虽对培训内容和标准进行了统一规范，但对培训结果的检测标准尚未统一规范。而住院医师规范化培训制度的建立，旨在培养合格的一线临床医师，实现我国卫生人才队伍的整体质量提升，因此建立一套科学规范的住院医师规范化培训质量控制体系显得尤为重要而紧迫。
　　二、培训质量评估的研究现状
　　已有专家学者针对住培工作开展了提高培训质量的研究和行动，从不同角度、不同层面总结出不少有益的经验。
　　（一）针对培训学员的考核体系
　　很多学者都尝试建立临床住院医师规范化培训的量化考核体系，这些体系大多是针对住院医师的考核体系，通过对培训对象各方面进行打分来间接判定规培的效果。主要包括以下几类：以某医院为对象针对学员的量化考核体系[6]；将绩效评估引入规培学员的考核体系[7]；将客观结构化临床技能考试（OSCE）和标准化病人（SP）引入考核中，设立环环相扣的综合考核体系[8]。
　　（二）针对师资队伍的考核体系
　　关于师资队伍的考核体系建设,有学者给出了带教老师绩效考核指标及权重，但是并没有具体给出权重的由来[9]；大部分学者只是给出了考核体系，并没有对每一考核维度赋予相应的权重。
　　（三）针对基地的考核体系
　　有学者归纳总结出能够反应专业基地建设情况的包括：基本条件、诊疗疾病范围、医疗设备、培训情况、组织管理及师资条件在内的6个方面共16项指标，并通过Delphi法确定了各指标的具体权重[10]。
　　（四）360度评估在规培质量控制中的应用
  在规培质量控制指标体系构建上，国内大部分研究者主要侧重于住院医师的考核评定，也有学者探究了师资和培训基地的考核体系。360度评估反馈(360°Feedback)，又称"360度考核法"或"全方位考核法"，是指由员工自己、上司、直接部属、同仁同事甚至顾客等从全方位、各个角度来评估人员的方法。美国住院医师培训评估普遍采用该方法，目前美国华人执业医师协会正在推荐中国医师协会采用此方法来评估住院医师培训。在2016年住院医师规范化培训研讨会上，中国医师协会齐学进副会长强调了推进360度评估项目的重大意义和必要性，并提出要建立一套科学有效的全方位考核评价体系。以往的考核体系大多以住院医师为主要对象进行业务能力考核，而住院医师的全方位评估中，对参与和影响这一培训结果的关键因素---基地与带教老师的考核，只有360度评价体系才能解决。
　　三、培训质量的影响因素
　　笔者从文献回顾和实际工作出发，借鉴360度评价体系的思维框架，认为影响住院医师规范化培训质量的主要因素可以归纳为管理、师资和学员三个层面，简述如下。
　　（一）管理层面
　　住院医师规范化培训的核心是提高住院医师的临床实践能力，培训基地作为医疗卫生机构不仅是培养和输送优秀卫生人才、保证培训质量的重要场所，同时也是建立住院医师规范化培训制度的基础性工作和重要组成部分［11］。可以说，培训基地作为培养合格临床医师的孵化器，在实现住院医师规范化培训质量中发挥着决定性作用［12］。因此，管理层面作为至关重要的影响因素，在质控指标体系中占有比较大的权重，结合实际，本文将基本条件、管理体系、保障措施三个维度归纳为管理层面，评估权重占50%。另外，培训效果维度其实也与管理因素密切相关。
　　（二）师资层面
　　毕业后教育是让医学生转型为临床医生的关键阶段，住院医师培训教师是住院医师职业生涯的领路人［13］，带教老师的水平、意识和责任心对培训质量起着至关重要的作用［14］。住院医师规范化培训师资直接参与指导培养年轻的住院医师，其本身的专业基础理论知识和带教能力影响到未来住院医师的塑成［15］。可见，业界对师资因素的重要性已有共识。本研究将师资因素总结为师资建设维度，涉及多个方面的二级指标，评估权重20%，师资建设也与管理因素密切相关。
　　（三）学员层面
　　研究表明，学员的基本情况会影响其对规培制度的接受，也会对规培效果产生影响［16］。有学者提出，师资，学员，教学医院三个方面都是影响培训质量的要素［17］。还有专家认为针对学员的考核和评价是住院医师规范化培训工作中的重要组成部分，是衡量培养成效的核心环节［18］。本研究将学员层面的影响因素归纳为培训效果维度，主要涉及培训环节质量和终末质量两个方面，评估权重占30%。培训效果短期内都会经由学员表现出来，主要通过考核结果来观测；长期来看，最终检验培训效果的，应该是经过培训的医生为患者提供的医疗服务是否能让患者满意。
  四、质控评估三级指标体系
　　通过上述影响因素分析，笔者依据四川省和中国医师协会对培训基地的评估检查内容，并加上自己在实际工作中的分析总结，将住院医师规范化培训质控指标归纳整理为五个维度的三级指标系如下表所示。
　　表1住院医师规范化培训质控指标体系






















































  五、指标应用情况及展望
　　2013年至2016年，四川省根据省内先行试点的情况，对各个培训基地进行动态评估检查，评估指标中包含了本研究归纳的大部分指标，另外还有信息化管理、改进情况、加分情况等几个维度。省毕业后医学教育委员会办公室根据评估结果，对综合排名前十名的培训基地进行通报表彰，对排名后十位的基地出具书面整改通知，并定期再评估。定期组织住院医师规范化培训管理和师资培训班，对评估中发现的问题进行通报，督促管理改进；对典型的先进经验开展讲座交流，提供借鉴学习。通过质量评估分析，有力地促进了我省住院医师规范化培训质量的提升。
　　2015年、2016年，国家卫计委委托中国医师协会对全国首批450家住院医师规范化培训基地进行分期分批地评估检查，其评估指标基本包含在本研究的指标体系中。由于在检查实施中，专家分为管理组和专业组，故将指标体系按照管理主体的不同，将其分为培训基地和专业基地两个部分，便于评估实际执行，指标维度的划分与本研究归纳的也有所不同。
　　本研究将四川省和中国医师协会的检查评估指标进行综合归纳，并加上自己的分析总结，添加了部分指标。目前已在四川的部分基地中对管理人员、带教师资及培训学员进行问卷调查，并对三级指标体系进行权重系数认知评价调查。待调查数据分析完成后，将会进一步完善质控评估指标体系的设计和指标权重的分布，希望为提高住院医师规范化培训质量提供有价值的评估工具。
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  基金项目：四川省卫生和计划生育委员会资助2015年重点课题“住院医师规范化培训质控指标体系研究”（项目编号150187）
　　作者简介：石景芬，女（1974年～），西南交通大学经济管理学院博士研究生，四川省人民医院教育培训部副部长，以医学教育培训、医院管理为主要研究方向。